癫痫外科概况和SEEG评估

神外前沿：癫痫外科和每年手术量等概况？

钱若兵：中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)是国内最早开展癫痫外科手术单位之一，我们上世纪七十年代就开展了癫痫外科手术，那时既没有神经导航，也没有手术机器人，通常只能用简易的立体定向框架辅助毁损手术。

经过五十多年时间，我们神经外科发展迅速，尤其2016年成立了独立的癫痫外科，共24张位，其中12张床位用于长程视频脑电监测。现在癫痫外科每年手术量基本稳定在200多例，包括开颅手术和神经调控手术等，其中每年立体定向脑电图定位癫痫灶手术40-50例；每年约50例神经调控手术，包括迷走神经刺激术(VNS)和脑深部刺激术(DBS)，最近还开展了反应性神经刺激术（RNS）；其他100多例显微神经外科癫痫灶切除术。

目前国内外大癫痫外科中心能做的各种手术，我们中心基本上都能开展。总体上200多例手术中，有效率维持在70%左右。

神外前沿：难治性癫痫定位上的经验，SEEG评估及其癫痫外科的价值?

钱若兵：我们还是根据国外大中心的方法，多模态神经影像学和神经电生理学结合，这是无创的一期评估，如通过多模态神经影像学、PET等，结合发作期和发作间期脑电图，有70%左右患者能定位癫痫灶起源，约30%患者起源还不清楚，可能发作原因很复杂，或者本身是全面性发作等，很难判断癫痫灶起源位置。

这30%患者又有部分可以进入有创的二期评估，就是通过立体定向脑电图 (SEEG)电极植入，考虑癫痫网络，做发作期和发作间期的SEEG评估。一般术前对癫痫网络考虑得越细致越充分，植入电极可能更有效，更能达到植入电极要求，二次手术的可能性更大。一般难治性癫痫患者70-80%能定到位置，还有20-30%左右患者还是定不了。总之，SEEG对癫痫外科帮助很大。

神外前沿：SEEG有效率的问题？

钱若兵：术前一定要对患者影像学资料、电生理资料，发作期行为学资料全盘评估，确定癫痫到底是全面性癫痫，还是局灶性？局灶性的位置可能在哪个网络，这很重要。

只有了解癫痫网络的可能位置，才能有目的植入电极。如果癫痫网络不清楚，犹如大海捞针一样，结果可想而知；如果患者癫痫网络已经清楚，也没有必要进行SEEG评估，否则既给患者造成痛苦，又增加患者经济上的负担。

机器人辅助经验及如何避免血管

神外前沿：手术机器人在癫痫外科中起到哪些作用？

钱若兵：从早期有框架的立体定向到神经导航，再到手术机器人辅助手术，相当于拓展了医生手的功能。徒手操作还是不够精细或不稳定，而手术机器人能达到高精准度要求。

一般来讲，功能性手术，包括SEEG电极植入，DBS深部电极植入等，神经外科手术机器人起到很大辅助作用；它还可以作为导航，比如深部小的肿瘤、深部活检，通过机器人辅助，提供了有力的技术支持。

神外前沿：神经外科手术机器人使用范围？

钱若兵：神经外科手术机器人在癫痫外科主要用于SEEG电极植入，有助于精准定位癫痫网络。

神外前沿：机器人辅助手术中如何避开血管？

钱若兵：我们中心一般采用双倍增强剂做磁共振血管成像(MRA)，通过手术机器人自带软件或者自己软件进行处理分析，最后把动脉、静脉血管完整成像出来，尤其正常的血管走行要成像出来，不能出现伪影或者减影，把血管给减掉了，这很重要。

根据血管成像，设计靶点和入颅点以及穿刺轨迹，但是有时穿刺轨迹存在问题，往往设计规划好的靶点刚好被血管挡住，这时术者需要耐心选择靶点和入颅点：术前规划的靶点一般不能改，但入颅点可以轻微调整，避开重要血管。

此外，术中穿刺轨迹尽可能和术前设计规划路径一致，因为颅骨不平整，有一定弯曲度，如果颅骨钻孔时颅钻与颅骨不是垂直角度，可能会移位，产生1mm至2mm误差，这样更容易穿到血管，所以在穿刺过程中一定要引起注意。

神外前沿：这种漂移是脑脊液流失或其它原因？如何避免漂移呢？

钱若兵：SEEG手术中的电极漂移除了脑脊液流失导致移位，还有钻颅时的移位，因为颅骨不平整，如果电极与颅骨垂直，穿刺电极不会移位；如果在颅骨弧度上，颅骨钻孔过程中可能出现移位；或者进颅内后，脑脊液流失，虽然很少，但也可能会引起脑组织的移位，尤其癫痫患者长期发作后出现脑萎缩，本身颅内表面的空间很大，所以，术者在放电极时，尽可能不要让脑脊液丢失，一旦有脑脊液流出要尽快封堵住。

神外前沿：手术机器人的稳定性与精度情况如何？

钱若兵：手术机器人对于SEEG电极植入帮助最大。以前在框架下植入电极，不仅时间长，关键设计穿刺轨迹很困难，因为通过人手操作移动定向仪的框架，每移到一次位置还要计算，没有机器人机械臂稳定，机器人操作不容易产生漂移和误差。

立体定向框架引导下植入电极，一根电极10分钟左右；而手术机器人引导下，一般4-5分钟就能植入1根电极，而且还没有植入的死角。

癫痫外科未来发展和学科建设

神外前沿：对手术微创化和癫痫外科未来发展方向的看法？

钱若兵：正如赵继宗院士所讲，神经外科发展到更精细的网络神经外科学阶段，在手术切除肿瘤或病灶时还要更好保护脑功能。传统的神经外科阶段，医生只要把患者肿瘤切除就够了，不讲究切除效率、损伤等问题；显微神经外科阶段，医生能看得更清颅内结构，肿瘤切除非常干净；微创神经外科阶段，注重对大脑的保护，大脑的功能很重要。

癫痫外科发展到现在，不能讲哪种手术最好，哪种手术不好，我们倾向综合患者情况，个体化选择手术方法。有的患者适合手术切除，有的患者适合做SEEG毁损，或者激光消融(LITT)手术等，很多难治性癫痫患者及其家属希望不进行外科开颅手术，或者微创手术能解决问题。

微创是一个理念，即使外科手术开颅切致癫痫灶，也要建立在微创理念上，甚至未来可能更多神经外科手术都在手术机器人辅助下，很多术中环节不需要医生操作，以减少人工操作的误差。

神外前沿：癫痫外科学科建设上，未来在手术量、临床相关研究的规划？

钱若兵：作为中国科大附一院的癫痫中心，中国科大的要求和我们中心的理念都是理工医交叉融合、医教研协同发展，我们中心希望通过多学科协作诊治癫痫，希望和中国科大信息学院、计算机学院等合作做癫痫外科研究，如脑电后处理、癫痫发作预测等，现在也有团队希望和我们中心合作做脑机接口的研究。

总体讲，癫痫外科是神经外科里最具特色、也是最有优势的一个学科，因为它可以在不违反伦理的情况下进行颅内操作，或者在颅内放置电极做检查，对脑电的信号进行分析，或者电刺激，了解人脑神经网络情况，例如认知网络、语言情感加工等，所以这是很好的研究方向。

我觉得，未来癫痫外科发展，在信息处理、脑电处理等领域，除医生外，对科学家的研究也能提供很多帮助。