脑出血急诊手术及微型机器人的应用

请介绍下您目前工作的重点在哪里？

吴雪海：我所在的华山医院神经外科分很多亚专科，划分得很细，我们亚专科侧重神经创伤、脑出血等急危重症，也是上海市神经外科急救中心，其中重要的一项工作是脑出血治疗。

在目前急救工作中，外伤患者比例在降低；脑出血发生率呈上升趋势，所以脑出血治疗在神经急救占比增高。

因为脑出血病人往往比较急比较重，我们的工作涉及到脑出血急诊手术，围手术期重症监护和管理，同时出血昏迷后的促醒治疗也是其中的工作内容。

神外前沿：高血压脑出血穿刺如何做到精准可视化，避免穿到血管和神经呢？

吴雪海：传统脑出血手术开颅，创伤大，手术时间长，小骨窗开颅手术对手术医生显微技术要求比较高。现在内镜手术在国内已经非常广泛应用了，效果很好，但内镜手术需要一定的训练和较高的要求。

神经外科希望能够更加微创解决脑出血手术问题，简单有效、快捷、创伤小，病人能够耐受和接受脑出血手术，这样病人恢复更快，效果也会更好。这过程涉及到血肿精准定位、微创清除。

现在我们用Q300微型机器人精准导航定位，可以把CT血管造影（CTA）和头颅CT融合，在路径选择中可以避开主要血管及穿刺过程中导致的出血；当然，皮层切开时确切止血也重要。术中我们可能会抽吸50%~60%血肿，甚至更多；术后用尿激酶溶解血块进行清除。

神外前沿：血肿体积大和体积小和抽吸的程度有要求吗？怎么把握呢？

吴雪海：抽吸程度，当然抽吸过程中能抽尽量多抽点，对于减少占位效应，后续吸收更快些都有利。

当然，抽吸也仅是抽吸装置（管子）周围进行血管抽吸，稍远位置血肿也抽吸不到，所以想抽吸得非常彻底不太可能，也没有必要，过度的抽吸血肿也会加重损伤，所以顺其自然，只要达到一定程度缓解占位效应即可。

当然，已经脑疝的患者，微创手术方案是不适合的。因为手术方案的选择不是所有都合适，我们还要做病例的选择，个性化治疗。抽吸不能马上达到缓解脑疝占位效应对大脑损害的要求，那时我们就要进行开颅血肿清除和去骨瓣减压了。 

神外前沿：未来积累更多病例之后，在临床和研究上有什么计划吗？

吴雪海：其实临床研究说起来简单，实际做到好临床研究要求很高，需要很好Team；未来如果有机会，我也会考虑做相应的自发性脑出血临床研究。

微型机器人更加精准和便捷

神外前沿：我们了解，为了精准，之前立体定向穿刺太麻烦了，很难推广；请问手术机器人尤其是微型机器人的准确度和效果怎么样呢？

吴雪海：原来的立体定向非常精密，需要耗时比较长，对医生的要求高，很多医院想广泛开展挺难。

刚开始应用Q300微型机器人做手术规划时，手术路径包括血肿勾画过程需要一些上手的时间，熟练后，可以在半小时甚至一刻钟内解决问题，这样穿刺变得简单化了：只要穿刺定位方向、深度定好，缓慢轻柔推送引流管就可以了。这样在技术上，住院医生阶段就能高质量轻松完成这样的手术操作了。

神外前沿：微型手术机器人的稳定性怎么样？ 

吴雪海：因为比较轻巧，所以稳定性还可以。

神外前沿：再往里推时是否会有影响呢？

吴雪海：推的过程，方向变异取决于固定的通道，这个通道目前能够达到手术比较精准的要求；如果仍想追求更加精准的要求，我觉得在工艺设计上还可以再提高，当然，目前已经能满足临床的使用要求。

神外前沿：微型机器人自带的软件能满足术前的定位要求吗？

吴雪海：目前软件能够满足。当然随着样本量手术量增加，软件也会更新，将来可能更加便捷，更加精准。

如何判断和有效保护脑功能

神外前沿：手术机器人辅助高血压脑出血穿刺类型，是适合比较表浅的，还是像基底节或深部的血肿也可以呢？

吴雪海：在基底节或深部的颅内血肿，如果进行开颅手术或者内镜手术相对损伤较大，而机器人辅助手术的微创优点显得更加明显。当然，对靠近皮层比较浅的血肿，沿长轴穿刺效果也不错。

我们最近刚做了一例靠近皮层表浅、但在运动区的颅内血肿，如果选择开颅手术切开皮层，会损伤运动区。这时我们用手术机器人避开功能区，顺着血肿长轴穿刺抽吸清除血肿，该病人五六天就出院了，这是81岁的老太太，对于这样老年龄人的大型或巨大型血肿，五六天就可以出院，这得益于机器人微创精准的手术。

神外前沿：关于运动区，您是根据术前的定位判断呢，还是根据DTI（磁共振弥散张量成像)或术中的表现来判断呢？

吴雪海：这个问题非常好。现在精准判断运动区，当然最好做磁共振，尤其功能磁共振，但是现在脑出血，大部分医院尤其基层医院在急诊下可能很难完成这样的术前准备。而运动区，常规在脑区，甚至在体表投影，神经外科医生也是可以粗略判断的。

神外前沿：有些脑出血已经把功能区给破坏，不可逆了。在可逆的情况下，保护脑功能非常重要，不可逆的情况还有保护的意义吗？

吴雪海：我所讲的功能区通常是和运动相关的功能区，其实大脑所有区域都有功能；至于脑损害后功能是否可逆或不可逆，想要非常精准的判断，我觉得有时挺困难。

但是我们围手术治疗一个原则，尽可能做到脑保护，包括血肿清除，围手术期脑灌注、脑氧供、继发性脑水肿和脑缺血的预防与治疗，以及全身的感染，内环境的处理等都非常关键。

神外前沿：在不同部位入路选择上有哪些考虑技巧，都是考虑最短路径吗？

吴雪海：入路选择其实非常重要，选择有几个原则，一是穿刺尽可能沿血肿长轴进行血肿穿刺引流；二要避开功能区，避开血管；三如果从前额穿刺，通过额窦也是很危险，需要避开等，所以必须根据原则进行个体化选择方案。